فعالیت های روزانه

نظریه سیستم های پویا بیان می کند که حرکت و اختلالات حرکتی تنها به وسیله سیستم مرکزی یا پردازش شناختی کنترل نمی شود. این نظریه، رشد حرکتی را به صورت تاخیری و طبیعی تحت تاثیر برهمکنش چند سیستم در نظر می گیرد که شامل دیگر سیستم های ارگانیسم (مانند قدرت، تعادل و انعطاف پذیری) و همچنین عوامل مرتبط با محیط و ماهیت تکلیف می باشد. در این نظریه، حرکت از برهمکنش بسیاری از این سیستم های فرعی ایجاد می شود اما توسط هیچ یک از این سیستم های فرعی به صورت منفرد کنترل نمی شود (101 ) . برای مثال کودک با فلج مغزی به طور آشکار سیستم مرکزی عصبی آسیب دیده ای دارد که موجب انتقال نادرست اطلاعات از مغز به ماهیچه ها می گردد. در نتیجه کودک شماری از مشکلات عضلانی مانند اسپاسم را نشان می دهند (انقباض دسته ای عضله ای به طور دایمی). واضح است که آسیب به سیستم عصبی مرکزی به طور معناداری توانایی کودک برای کنترل و هماهنگی حرکت را کاهش می دهد، اما عوامل دیگری نیز وجود دارد که روی حرکت کودک تاثیر می گذارد. برای مثال فقدان قدرت عضلانی می تواند توانایی کودک برای کنترل حرکتی مانند راه رفتن را محدود کند. به طور مشابه، کاهش تعادل و انعطاف پذیری نیز بدون شک بر مشکلات حرکتی و تاخیرهای حرکتی کودک تاثیر می گذارد. نهایتا”، محیط و تکلیف نیز بر مشکلات حرکتی تاثیر می گذارد. کودک مبتلا به فلج مغزی برای جابجایی روی سطحی ناهموار (همانند چمن بیرون از خانه) نسبت به کف باشگاه ورزشی مشکل حرکتی و تاخیرهای حرکتی بیشتری را از خود نشان می دهند. به طور مشابه، تکالیفی که غیرقابل پیش بینی می باشند (مهارت های حلقه باز) ، مانند دنبال کردن توپ یا بسکتبال نسبت به تکالیف قابل پیش بینی تر (مهارت های حلقه بسته) مانند ضربه زدن به توپ گلف یا بولینگ یا پرتاب های آزاد برای کودک مشکل تر می باشد. تمرکز درمان در مدل سیستم های پویا روی تشخیص محدودیت های ارگانیسم و سپس تلاش برای رفع دوباره این محدودیت ها می باشد. به علاوه، معلم / درمانگر می تواند محدودیت های محیط و تکلیف را دستکاری کرده تا محیط را برای حرکت کودک در اطراف آن آسان تر کند (17). برای مثال کودک 8 ساله ای که مبتلا به فلج مغزی است و اسپاسم عضلانی (سفتی عضلات) خفیف و فلج دایپلژی (درگیری بیشتر پاها و همچنین بازوها) و ناتوانی ذهنی دارد، به طور واضحی در حرکت جابجایی از همسالانش عقب تر می باشد. او همچنین می تواند خم شده یا بایستد، اما قادر به پریدن روی دوپا یا لی لی روی یک پا نمی باشد. اولین رویکرد درمان سیستم های پویا برای این کودک، تشخیص محدودیت های ارگانیسمی است که مانع رشد مهارت های جابجایی پیشرفته تر کودک شده است. به طور واضح، آسیب به سیستم عصبی مرکزی در اثر فلج مغزی یک محدودیت می باشد، اما چیز زیادی معلم / درمانگر نمی تواند برای تغییر آسیب مغز کودک انجام دهد. به هر حال، کودک همچنین ضعف قابل توجهی در پاهایش در هر دوی عضلات بزرگ رانی و عضلات کوچکتر که مچ پاهایشان را تثبیت می کند، نشان می دهد. او همچنین انعطاف پذیری محدودی دارد که خم شدن به پایین در حالت اسکات را برای او مشکل می سازد. علاوه بر این، مشکل هماهنگ کردن هر دو طرف بدنش برای حرکت با یکدیگر را دارد که روی توانایی او برای پریدن به بالا پا دو پا در یک زمان تاثیر می گذارد. نهایتا”، ناتوانی ذهنی کودک بر توانایی او روی پردازش سریع اطلاعات تاثیر می گذارد و در نتیجه کودک در زمان آغاز یک حرکت مردد به نظر می رسد (102 ) . بنابراین معلم / درمانگر می تواند بر بسیاری از محدودیت های محیطی و تکلیف غلبه کرده و زمینه پیشرفت رشدی فرد را به وجود آورد.
2-2-11 ضعف عضلانی در کودکان فلج مغزی و ارتباط آن با عملکرد حرکتی
نواقص اولیه حرکتی که مسوول اختلال الگوهای حرکتی در کودکان فلج مغزی می باشد شامل فلج عضلات، اسپاسم عضلانی، اختلال در کنترل حرکت انتخابی و هم انقباضی عضلات می باشد (103 ) . این نواقص حرکتی باعث کاهش و ضعیف شدن قدرت عضلانی در کودکان فلج مغزی نسبت به کودکان با رشد طبیعی می شود (104 ) . کودکان با فلج مغزی اختلالات گوناگونی در کارکرد عضلات مانند کاهش کنترل حرکتی انتخابی، افزایش اسپاستیستی و ضعف عضلات را تجربه می کنند (103 ) . ضعف عضلانی یک اختلال شایع در کودکان مبتلا به فلج مغزی می باشد (105 ) . کودکان مبتلا به فلج مغزی و سایر اختلالات حرکتی مشابه دچار فقدان قدرت و استقامت عضلانی هستند. وقتی تون عضلانی کودک پایین باشد فقدان قدرت آشکار می شود. همچنین در کودکانی که تون عضلانی بالایی دارند ضعف عضلانی وجود دارد. عضلات اسپاستیک، سفت و محکم احساس می شوند، بنابراین ممکن است فکرکنید که قوی هستند در حالی که واقعا” ضعیفند (106 ) . در آخرین تحقیقات مشخص شده است که سفتی عضلانی و قدرت با هم ارتباطی ندارند (4 ) . ضعف عضلانی به بکارگیری ناقص یا کاهش سرعت تخلیه واحدهای حرکتی، هم انقباضی نامناسب گروهای عضلات آنتاگونیست، میوپاتی (بیماری عضله) ثانویه و تغییر در فیزیولوژیک عضله نسبت داده شده است (107 ) . این اختلالات اغلب منجر به مشکلات و دشواری هایی در راه رفتن مانند سرعت راه رفتن، استقامت راه رفتن یا بالا رفتن از پله ها می شود. کودکان مبتلا به فلج مغزی نسبت به کودکان سالم دارای عضلات کوتاه (108 ) و ضعیف تری می باشند (109 ) و قدرت عضلات با الگوی گام برداشتن و عملکرد حرکتی ارتباط دارد (4 ) . با توجه به این که بیشتر کودکان فلج مغزی از نوع اسپاستیک می باشد، در این کودکان اوج گشتاور اکسنتریک و کانسنتریک عضلات زانو و
مچ پا کاهش می یابد (110 ) . همچنین ضعف عضلانی باعث ایجاد درد و از دست دادن عملکرد حرکتی می شود. برای مثال، ضعف عضلات چهارسر در کودکان دایپلژی اسپاستیک باعث الگوی راه رفتن قیچی وار می شود. اگرچه که ضعف عضلانی یک اختلال شایع در کودکان فلج مغزی می باشد، قبلا”عقیده عمومی براین بود که ضعف عضلات یک مشکل عمده نیست و درمان های تقویت عضلانی به منظور جبران ضعف عضلانی توصیه نمی شد. اعتقاد بر این بود که درمان تقویتی منجر به افزایش اسپاستی می شود و کودکان فلج مغزی نمی توانند از تمرین های مقاومتی فایده ای ببرند (31). درمان برای جلوگیری و بازداری از اسپاستی مورد تاکید قرار گرفت و از تلاش های اضافی جلوگیری به عمل آمد، زیرا گمان می رفت که تمرین باعث تحریک اسپاستی و در نهایت باعث کاهش کنترل و از دست دادن کنترل حرکت می شود (18). با این وجودف یک مطالعه مروری سیتیماتیک به این نتیجه رسیده اند که تقویت عضلانی اثرات نامطلوبی بر کودکان فلج مغزی ندارد و باعث افزایش اسپاستی نمی شود (111 ) . یک سری از مطالعات مروری نشان داده که پایین بودن قدرت عضلانی علت بیشترین و بزرگترین محدودیت های کارکردی در کودکان CP می باشد و نه اسپاستی. این باعث شده که تمرکز آن ها از اسپاستی به سمت تمرین های قدرتی برای این کودکان تغییر کند (4 ) . عضلات سفت و همچنین عضلات متقابل آن ها ضعیف هستند و نیاز به تقویت دارند. تون عضلانی غیر طبیعی ناشی از فلج مغزی پیشرونده نیست. به عبارت دیگر، در طول زندگی کودک بدتر نمی شود و در عین حال نیز بهتر نمی شود. کودک با وجود مشکلات تون عضلانی نمی تواند پیشرفت کند و تمرین ها نیز به طبیعی شدن تون عضلانی کمک نمی کند. ولی به هر حال، تمرین های درمانی و فعالیت ها به او کمک می کند تا مهار ت های حرکتی را با وجود تون عضلانی غیرطبیعی کسب نماند (86 ) . در حال حاضر تقویت عضلات به طور گسترده ای توسط پزشکان، کاردرمانان و فیزیوتراپ ها به منظور بهبود قدرت عضلانی و عملکرد کودکان فلج مغزی پذیرفته شده است. در سال های اخیر محققان به طورگسترده به توسعه برنامه های تقویت عضلانی و پیامدهای کارکردی آنها در فعالیت های روزمره زندگی کودکان فلج مغزی علاقه مند شده اند. با توجه به این که فرصت های تمرینی در این جمعیت محدود شده که این منجر به کاهش ضعف عضلانی می شود، بنابراین تمرینات تقویت عضلانی می تواند برای این کودکان مفید باشد.
2-2-12 سیستم طبقه بندی بین المللی کارکرد (ICF) برای کودکان فلج مغزی و دیگر اختلالات
چرا این مدل در افراد فلج مغزی مهم است؟

مشارکت فعالیت ساختارها و
کارکردهای بدن

(شکل 2-1). مدل طبقه بندی بین المللی کارکرد، معلولیت و تندرستی. سازمان جهانی بهداشت (2007)
یک مدل جدید از کارکرد انسان و معلولیت توسط سازمان جهانی بهداشت توسعه یافته که به تعامل بین وضعیت تندرستی و عوامل زمینه ای اشاره دارد. مدل ناتوانی و تندرستی (ICF) عموما” به عنوان یک چارچوب برای تفکر درباره ارزیابی، اهداف و مداخلات استفاده می شود. این منعکس کننده حرکت فراتر از ارزیابی سنتی (مداخلاتی که بر کارکرد بدن و ساختارها متمرکز می باشد) به سمت تاکید بر اهداف و نتایج مرتبط با فعالیت (انجام دادن تکالیف) و مشارکت (درگیری در موقعیت های زندگی) می باشد. در افراد مبتلا به CP (همچنین دیگر معلولیت ها) مدل جدید ICF به منظور افزایش فعالیت و مشارکت کودکانی که از نظر کارکردی در خطر هستند و همچنین به منظورجلوگیری از مشکلات ثانویه مربوط به اختلالات، نکته های ورودی مهمی را فراهم می کند. مدل ICF، کارکرد انسان را با توجه به کارکرد و ساختاربدن (کارکردهای فیزیولوژیکی و بخش های آناتومیکی)، فعالیت (اجرای یک تکلیف و یا عمل) و مشارکت (درگیری در موقعیت های زندگی) توصیف می کند. درون این چارچوب عوامل محیطی و فردی به عنوان عوامل زمینه ای وجود دارد که ممکن است بر وضعیت تندرستی کودکان CP تاثیر بگذارد (112 , 113 ) . کارکردهای روزانه کودکان با CP به وسیله اختلالات یا محدودیت هایی در یک و یا بیشتر این زمینه ها تحت تاثیر قرار گیرد. علاوه بر این، بر طبق این مدل مفاهیم فعالیت به ظرفیت کودک برای انجام دادن فعالیت های روزانه اشاره دارد و مشارکت، عملکرد واقعی کودک در زندگی روزمره اش می باشد (114 ) . با این وجود، ظرفیت کودک همیشه برابر با عملکردش در دنیای واقعی نیست (115 ) . بنابراین هم ظرفیت و عملکرد باید هنگام ارزیابی کارکردهای روزانه کودک در نظر گرفته شود. درون این سیستم پویا، تغییرات در هر منطقه از چارچوب ممکن است به طور بالقوه بر ابعاد دیگر سیستم اثر بگذارد. برای مثال، هنگامی که عملکرد فرد جابجایی (تحرک) است و به وسیله عوامل محیطی محدود شده باشد، اهداف جابجایی یک مداخله حیاتی به حساب می آید تا فاصله بین ظرفیت فرد و عملکرد محدود شده در دنیای واقعی را کم کند (116 ) . بر این اساس، برنامه های جامع برای کودکان با CP در این مرحله از زندگی به منظور بهینه کردن و حفظ فعالیت جسمانی افراد مهم می باشد. نبود درک نتایج ارتباط ها بین اجزای ICF می تواند آن را به عنوان یک چالش برای استفاده از چارچوب ICF برای برنامه های هدفمند و مداخلات تبدیل کند. برای مثال اگر قدرت افزایش یابد (کارکردها و ساختارهای بدن) آیا ممکن است توانایی بالا رفتن از پله (فعالیت) بهبود پیدا کند و آیا ممکن است توانایی کودک به منظور رفتن به یک مرکز خرید با دوستان (مشارکت) در این نزدیکی ها را بهبود بخشد؟ از نظر سنتی، مراقبت تندرستی برای کودکان با CP بر تشخیص اولیه، طبقه بندی ادراک و تلاش به منظور کاهش اختلالات حرکتی مانند اسپاستی، ضعف عضلانی، و کاهش دامنه حرکتی به منظور مدیریت چالش های مرتبط با بیماری های همراه متمرکز بوده است. برنامه های توانبخشی تمرکزشان را از حداقل نواقص به سمت افزایش موفقیت های کارکردی و مشارکت تغییر داده اند. ضعف عضلانی به عنوان یک محدودیت کارکردی، اختلال اولیه در کودکان CP می باشد و بهبود توانایی ایستادن، دویدن و پریدن مهمترین فعالیت های کارکردی می باشد و اغلب به عنوان نخستین هدف درمانی برای کودکان با CP به حساب می آید (117 ) .
2-2-12-1 ابعاد مدل ICF
الف: وضعیت تندرستی
شامل نوع CP، اختلالات آناتومیکی، شدت اختلالات حرکتی درشت و ظریف می باشد (118 , 119 ) .
ب: کارکردها و ساختارهای بدن
کارکردهای بدن به کارکرد فیزیولوژیکی سیستم بدن و ساختار بدن به بخش های آناتومیکی بدن اشاره دارد. شاخص های مرتبط با کارکرد و ساختار بدن شامل اختلالات شناختی، صرع ، معلولیت های یادگیری، درد سفتی، اختلالات بینایی و ارتباطی، قدرت عضلانی، انعطاف پذیری، تعادل و……. می باشد (118 , 120 )